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cuando se produce una infección intraocular a partir de una cirugía de cataratas, los gérme- nes causales recuperados en el vítreo de las endoftalmitis son similares a los encontrados en los tejidos perioculares. De ahí la impor- tancia de lo dicho anteriormente. Por otro lado ya en el año 2002, el Dr. Srinivasan R, en el J. Cataract Refractuve Surg., demostró que, finalizada una cirugía de cataratas, un 46% del material obtenido de la cámara anterior (hu- mor acuoso) presentó cultivos positivos para bacterias al finalizar dicha cirugía.
Los pacientes suelen pensar, cuando ocurren estos acontecimientos tan infortunados, que los microorganismos que ingresaron a su ojo fueron contraídos en el quirófano; y sin bien esto puede suceder, el porcentaje es muy bajo, por debajo 5%.
En síntesis: en la gran mayoría de los casos son los mismos gérmenes perioculares los que ingresan y generan el cuadro; o sea, son infecciones sumamente infrecuentes y casos aislados. Por eso, es fundamental contar con estrategias preventivas avaladas por la evi- dencia existente, sobre todo de estudios con- trolados. En esta categoría se encuentra la iodopovidona empleada tanto en la piel y en el borde de los párpados, como sobre la super- ficie ocular en el fondo del saco conjuntival; este es un punto muy fuerte, no discutible. La iodopovidona se usa al 5% en la conjuntiva y al 10% sobre la superficie de la piel, desna- turaliza proteínas y para que eso ocurra, el tiempo de contacto no debe ser menor de tres minutos. El cirujano debe ser conscien- te de ello, por más que tenga que atender a muchos pacientes. Debe instilarse la iodopo- vidona en el fondo del saco previamente a la intervención; de ahí surge, la importancia de contar con envases individuales y que puedan usarse durante la preparación del paciente, lo que no le resta tiempo al cirujano.
Por supuesto, para prevenir infecciones tam- bién recurrimos a los antibióticos: el consenso es emplear fluoroquinolonas de cuarta gene- ración, ya sea gatifloxacina o moxifloxacina, según la preferencia de cada cirujano. Deben comenzar a colocarse 24 horas antes de la ci- rugía, a razón de una gota cuatro veces al día. Si pensamos que la herida cerrará durante los
próximos 7-10 días, ese debería ser tiempo necesario de uso y atendiendo a cada caso en particular.
Existen otras medidas menos avaladas por la medicina basada en la evidencia: hay trabajos sobre el uso de antibióticos colocados en la cámara anterior al finalizar la cirugía o den- tro de la irrigación que emplea el cirujano. Se plantean algunas dudas en cuanto a la prepa- ración de estos antibióticos: la concentración debe ser muy precisa para evitar problemas de toxicidad en el endotelio, en la cámara an- terior e incluso en la retina y mácula. Lo ideal sería tener productos ya preparados para que los profesionales en el quirófano no tengan que ocuparse por lograr la concentración re- querida del antibiótico.
Esto comenzó con trabajos de la Unión Euro- pea de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refrac- tiva por el año 2007, cuando lograron reducir cuatro veces el porcentaje de endoftalmitis postquirúrgicas mediante el empleo de cefu- roxima. Cabe mencionar que la incidencia era demasiado alta con respecto a las registradas en el resto del mundo. Luego comenzaron a ser empleados otros antibióticos, ya que la cefuroxima funcionaba bien contra bacterias gran positivas, pero no tanto contra gran ne- gativas (si bien, estadísticamente, las prime- ras causan endoftalmitis con mucha mayor frecuencia). Hay quienes impulsaron el uso
de vancomicina por la incidencia de gérmenes Gram positivos.
También se emplean fluoroquinolonas de cuarta generación –como moxifloxacina– con trabajos recientemente publicados de comparación con cefuroxima y vancomicina, en el Br J Ophthalmol 2018 con un análisis comparativo de la seguridad y la eficacia de la cefuroxima intracameral, la moxifloxacina y la vancomicina al final de la cirugía de cataratas: un metanálisis en el que se incluyeron 17 es- tudios con más de 900.000 ojos, que favore- cieron el uso de antibióticos intracamerulares al final de la cirugía de cataratas con reducción de las tasas promedio de incidencia de endof- talmitis postoperatoria con todos los antibió- ticos empleados.
El estudio previo con la lámpara de hendidura y el empleo de la iodopovidona son dos de los elementos mas importantes para lograr una cirugía de catatara exitosa.
Dr. Ricardo Brunzini
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